Вальгусная деформация 1 пальцев стоп (Hallux abducto valgus)
Вальгусная деформация 1 пальца стопы (hallux abducto valgus, bunion) – наиболее частая из всех деформаций переднего отдела стопы. Это так называемые «косточки на ногах», «шишки на ногах».
Данное заболевание характерно в большинстве случаев для женщин. Пик обращаемости к врачу с проблемой «косточки на ногах» соответствует возрастному диапазону 45-60 лет, хотя заболевание начинается в молодом возрасте, и нередко встречаются случаи ранних ярких клинических проявлений. Причина возникновения «шишек» на стопах многофакторная, и четко сказать пациентке, почему именно у нее растет «косточка» на стопе, достаточно трудно. Многие пациенты считают данную деформацию подагрой, хотя эта проблема никакого отношения к подагре не имеет.
По моему мнению, возникновению вальгусной деформации 1-х пальцев стоп сопутствует физиологическая индивидуальная предрасположенность. Часто у пациентов с hallux valgus очень высокая эластичность всех суставов (стопы - в том числе), и с возрастом стопы становятся площе, расплываются в ширину и длину (заметьте, размер стопы в 20-летнем возрасте, например, 37, а в 50 лет – уже 38-39). Тем самым можно сказать, что «косточка» в области первого пальца стопы – это результат поперечного плоскостопия. Нередко пациенты имеют семейный анамнез заболевания. Провоцирующими факторами возникновения «косточек» на стопах являются ношение модельной обуви с узким мысом, (каблучная обувь – в меньшей степени), а также какие-либо травматические повреждения стопы или заболевания (например, ревматоидный артрит).
В патогенезе hallux valgus лежит дисбаланс капсульно-связочно-сухожильного комплекса 1 луча стопы, следствием которого является отклонение 1 плюсневой кости кнутри, а самого 1 пальца кнаружи.
Клиническая картина:
Диагноз hallux valgus легко установить на клиническом осмотре. Характерными признаками являются: наличие подкожных «косточек» («шишек») на ногах, деформация (отклонение) первых пальцев стоп, иногда выраженная болезненность и гиперемия (краснота) в области «косточки».
Молодых пациентов первоначально смущает только косметический дефект, в дальнейшем, при прогрессировании плоскостопия и вальгусной деформации 1 пальцев стоп появляются боли при ношении обуви, проблема с подбором красивой модельной обуви.
Рентгенография стоп:
Наряду с клиническим осмотром стоп обязательно проводится рентгенография передних отделов стоп. Рентгенограммы необходимо делать в прямой (под нагрузкой) и боковой проекции.
Рентгенографическая оценка необходима для определения различных параметров при деформации стоп: угол вальгусного отклонения первого пальца (М1-Р1), угол варусного отклонения первой плюсневой кости (М1-М2), угол PASA, параметры параболы Лельевра и т.д.
Обязательно оценивается плотность костной ткани, наличие костных кист в головках 1 плюсневых костей.
По полученным значениям всех рентгенологических показателей определяется степень вальгусной деформации 1 пальца стопы, и соответственно планируется тактика лечения.
Различают три степени деформации первых пальцев стоп:
Просьба не сравнивать представленные фотографии с вашими стопами, ставя себе ту или иную степень заболевания и подбирая «оптимальный» метод лечения.
отклонение 1 пальца кнаружи (угол M1-P1) < 25°
отклонение 1 плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 12°
угол PASA - нормальный или негативный
отклонение 1 пальца кнаружи (угол M1-P1) > 25°
отклонение 1 плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 18°
угол PASA - нормальный или негативный
отклонение 1 пальца кнаружи (угол M1-P1) > 25°
отклонение 1 плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 18°
угол PASA - нормальный или негативный
Наряду с hallux valgus встречаются сопутствующие заболевания стоп, такие как:
- hallux interphalangeus
- hallux rigidus (артроз 1 плюснефалангового сустава)
- молоткообразные деформация 2-3-4 пальцев стоп
- деформация Тейлора
- метатарзалгия
- неврома Мортона
- подошвенные гиперкератозы (натоптыши)
- вросшие ногти
- плантарный фасциит (пяточная шпора)
- при запущенных нелеченых случаях вальгусной деформации 1 пальца стопы, вследствие постоянного трения «шишки» в обуви, могут возникнуть очень серьезные осложнения:
бурсы
воспаление кости)
вопрос: стоит ли
доводить до такого?
Профилактика и консервативное лечение вальгусной деформации 1-х пальцев стоп:
Для профилактики статических деформаций стоп можно использовать силиконовые (гелевые) межпальцевые вкладыши, силиконовые бурсопротекторы, ночные и дневные отводящие бандажи, ношение ортопедических стелек. Такую продукцию без проблем можно купить в ортопедических салонах и аптеках.
Большинство профилактических мероприятий позволяет разгрузить стопы, уменьшить болевой синдром, приостановить деформацию пальцев стоп.
Но не забывайте, вальгусная деформация 1 пальцев стоп - это индивидуальная предрасположенность, и «шишки» на стопах, как бы нам не хотелось, все-таки со временем увеличиваются вопреки стелькам и различным корректорам для пальцев. Что уж говорить о тех случаях, когда эти «косточки» уже есть в наличии, болят, мешают нормально ходить? В этом случае избавиться от «косточки» возможно только оперативным путем.
Конечно, Вы можете сказать, что к операции я «не готова», сначала полечусь, а потом, если ничего не получится, возможно сделаю операцию. Хочу Вас заверить, что все консервативные методы («народные методы», физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) не избавят Вас от этих «шишек». Они только временно снимут воспаление (красноту) и болевой синдром, но никаким образом не смогут исправить уже существующую деформацию костей стопы!!! Смешно (а иногда и с ужасом) читать в Интернете о так называемых «авторских безоперационных методиках». Это чистейшее шарлатанство. Однажды встретилось оригинальное высказывание, что hallux valgus появляется, если у человека есть шов после аппендицита – это ли не полный бред!? Не подумайте, что являюсь противником народной медицины и других методов безоперационной терапии, просто хочется избавить Вас от потери вашего драгоценного времени и порой бессмысленных финансовых трат.
Оперативное лечение:
Операции при hallux valgus известны еще со времен Гиппократа. За всю историю ортопедии насчитывается более 300 различных оперативных методик лечения вальгусной деформации первых пальцев стоп. Конечно, многие из них сегодня считаются неэффективными, многие - очень травматичными (порой калечащими). Данные оперативные методики уходят в прошлое, хотя с сожалением можно констатировать, что «стародавние» операции до сих пор широко применяются (наша страна - не исключение). Ну, не будем о грустном… Все-таки XXI век на дворе!
Выбор метода оперативного лечения зависит от степени вальгусной деформации 1-х пальцев стоп и всегда сугубо индивидуален для каждого пациента. Именно индивидуальный подход и тщательное предоперационное планирование позволяют обеспечить положительный результат операции.
В моей практике хирургического лечения стоп я использовал различные виды оперативных тактик реконструкции вальгусной деформации 1-х пальцев. На заре своей хирургической деятельности применял операции, проводимые только на мягких тканях стопы, без перепиливания костей и использования каких-либо фиксаторов (например, операция MacBride). Но такие операции оказались совершенно неэффективными, поскольку отмечался высокий процент рецидивов (повторных деформаций 1 пальцев).
Мини-инвазивная (чрезкожная, перкутанная) хирургия вальгусной деформации 1 пальца стопы: Данный метод оперативного лечения hallux valgus основан на устранении вальгусной деформации 1 пальца стопы без разрезов кожи (из минипроколов). Суть этой методики: из маленьких проколов с помощью костных буров производится удаление «косточки», в определенных местах кости стопы перепиливаются, тем самым уменьшается деформация первого пальца. Никакой внутренней фиксации (ни винтиков, ни спиц, ни скобок) данная техника не предусматривает.
Это малотравматичные операции, с высоким косметическим эффектом (никаких ран и рубцов).
Проанализировав результаты операций, я пришёл к неутешительному выводу: полностью устранить деформацию первого пальца, сделать стопу более узкой и изящной с помощью таких операций невозможно. Получается, что это всего лишь косметическая полуоперация, в дальнейшем рост «косточки» неизбежен… Поэтому я отказался от использования мини-инвазивной методики при реконструкции непосредственно вальгусной деформации 1 пальца стопы, считаю, что данный метод не дает 100% эффекта коррекции hallux valgus. Да, я использую мини-инвазивные методики в хирургии переднего отдела стопы. Они отлично себя зарекомендовали при деформации маленьких пальцев (молоткообразные деформации 2-3-4 пальцев), метатарзалгии, натоптышах, либо в комбинации с открытыми операциями при выраженных деформациях всех пальцев стопы.
Ну а теперь об удалении « косточки» лазером!!! Не хотел об этом писать, но половина пациентов, начитавшись в Интернете, спрашивает об этом «чудесном» методе операции… Хочу открыть страшную тайну и донести её до каждого: лазерной операции по удалению «косточки» на 1 пальце не существует!!! Это либо пиар, либо лазером называют мини-инвазивный метод реконструкции вальгусной деформации (я писал об этом методе выше).
В принципе, в медицине есть лазерная хирургия, которая используется, например, в офтальмологии, дерматологии, урологии... Но перепилить лазером кость - это уже фантастика! Одним словом, «ЗВЕЗДНЫЕ ВОЙНЫ»! Поэтому, дорогие мои, не надо верить всему, что написано в Интернете!
Реконструктивные операции при hallux valgus:
Каждый пациент, обратившийся к врачу с проблемой «косточки», хочет сделать только одну операцию, которая будет на 100 процентов эффективной как косметически, так и функционально!
В настоящее время во всем мире с успехом проводятся высокотехнологичные методики реконструктивных операций при hallux valgus I-III ст.
Суть данных операций заключается в перепиливании (остеотомии) первого луча стопы (1 плюсневой кости и проксимальной фаланги 1 пальца), установки костей в правильное положение и надежной фиксации их в данном положении. Тем самым удаляется не только «косточка», происходит выравнивание первого пальца, ширина стопы значительно сужается. Видов остеотомий 1 плюсневой кости несколько, метод выбора зависит от структуры костной ткани и выраженности деформации hallux valgus:
- Z образная остеотомия (SCARF)
- V–образная остеотомия (CHEVRON)
- L-образная остеотомия (AUSTIN)
- Проксимальные (клиновидная или циркулярная) остеотомии
Как правило, наряду с остеотомией 1 плюсневой кости практически всегда необходимо проводить варизирующую клиновидную остеотомию проксимальной фаланги 1 пальца (AKIN).
В настоящее время так называемым «золотым стандартом» в реконструктивной хирургии hallux valgus является комбинация: Z-образная остеотомия 1 плюсневой кости (SCARF) + варизирующая клиновидная остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца (AKIN).
Этапы операции (SCARF+AKIN):
Доступ: производится разрез кожи по боковой поверхности стопы в проекции «косточки», иногда с иссечением избытка кожи (кожного лоскута).
Капсулотомия (продольный разрез капсулы 1 плюснефалангового сустава).
Хейлэктомия (удаление «косточки» - костно- хрящевого остеофита головки 1 плюсневой кости).
Латеральный релиз 1 плюснефалангового сустава (рассечение наружного отдела капсулы сустава и сухожилия приводящей мышцы).
Латеральное смещение дистального костного фрагмента 1 плюсневой кости относительно проксимального, тем самым устраняется варусная деформация первой плюсневой кости (metatarsus primus varus).
Фиксация костных фрагментов 1 плюсневой кости после остеотомии SCARF: По направляющим микро-спицам производится фиксация дистального и проксимального фрагментов 1 плюсневой кости 2 титановыми канюлированными компрессионными мини-винтами.
Варизирующая остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца (AKIN): Производится удаление тонкого костного клина с обязательным сохранением наружной кортикальной пластинки фаланги пальца. Тем самым изменяется ось фаланги 1 пальца (палец становится ровным), костные фрагменты фиксируются одним титановым винтиком.
В практике использую импланты только из титанового высокопрочного сплава, поскольку титан – инертный материал для костной ткани, никаких осложнений такие винты не дают, удалять их не надо! Видов титановых винтов несколько, различаются длиной и диаметром. Выбор и установка винта зависит от размера кости, от плотности костной структуры.
Стальные винты категорически не применяю, поскольку сталь в организме окисляется, возникает металлоз, установка стальных винтов требует в дальнейшем их обязательного удаления. Рассасывающиеся (биодеградируемые) винты тоже в настоящее время не использую, они достаточно массивные, надежность фиксации ими вызывает много вопросов, со временем может возникнуть кистозное перерождение костной ткани вокруг рассасывающегося винта.
Пластика и шов капсулы 1 плюснефалангового сустава.
Швы на кожу (Donati).
Стерильные салфетки с бетадином.
Специальная фиксирующая повязка с использованием когезивного бинта Peha-haft.
вальгусная
деформация 1 пальца
(«косточка»)
операции на макете
стопы: остеотомии
SCARF+AKIN
операции: оcтеотомии SCARF+AKIN
Более подробно посмотреть фотографии этапов проведения операции на стопе Вы можете, зайдя на презентацию. Впечатлительных просьба не смотреть!!
Видео-операции в 3D
До последнего времени оставался открытым вопрос, что же делать при наличии очень выраженной вальгусной деформации 1 пальца (III ст.), когда с целью коррекции требуется максимальное латеральное смещение 1 плюсневой кости, а все виды остеотомий 1 плюсневой кости с винтовой фиксацией не подходят?
Впервые в России внедрен в практику и с успехом используется новейший метод оперативной коррекции тяжелой формы hallux valgus.
Суть его заключается в следующем: Проводится поперечная остеотомия в области дистального метафиза 1 плюсневой кости. Дистальный фрагмент смещается (по типу slide down) относительно проксимального. Фрагменты 1 плюсневой кости фиксируются (остеосинтез) S-образной титановой пластиной и блокирующими винтами. Обязательным дополнением является проведение варизирующей клиновидной остеотомии проксимальной фаланги 1 пальца (AKIN).
на макете стопы: остеосинтез
1 плюсневой кости S-образной
пластиной
S-образными пластинами (М1)+AKIN (P1)+MIS (M2-4)
Данные реконструктивные операции отлично зарекомендовали себя в мировой ортопедической практике. Положительный эффект оперативного лечения приближается к 100 процентам. Рецидивов (повторного возникновения «косточки»), как правило, не бывает.
При комбинации вальгусной деформации 1 пальца с другими заболеваниями переднего отдела стопы (молоткообразная деформация 2-3-4 пальцев, hallux interphalangeus, метатарзалгия, неврома Мортона, деформация Тейлора) выполняется весь необходимый спектр оперативного вмешательства одномоментно.
Этапность лечения (информация для пациентов):
Операции плановые, т.е. проводятся в большей степени, когда более удобно пациенту (поскольку реабилитация после операции занимает 4-6 недель).
Первоначально необходимо сделать рентгенограммы каждой стопы в 2 проекциях (прямая, боковая).
С рентгенограммами записаться ко мне на консультацию для осмотра непосредственно стоп, оценки рентгенограмм, постановки точного диагноза, выбора адекватного оперативного лечения, получения исчерпывающей информации по проведению операции и реабилитации.
Пройти стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, консультация терапевта). Предоперационное обследование можете проходить в любом медицинском учреждении (в клинике, где я работаю, включительно).
Операция проводится непосредственно в день поступления в стационар клиники.
Анестезия: в большинстве случаев – спинальная (эпидуральная) анестезия (по желанию - с внутривенной седацией), иногда эндотрахеальный наркоз (по показаниям). Вопросы анестезии оптимально обсудить с анестезиологом перед операцией.
Длительность операции от 30 мин. до 2 часов (2 стопы).
Если «косточки» на обеих ногах, целесообразнее оперировать сразу 2 стопы.
Титановые винтики удалять не надо! Никаких осложнений винты не дают, не «звенят» при прохождении магнитной рамки (в аэропорту).
Пребывание в стационаре клиники всего 2 суток (на ваш выбор – одноместная или двухместная палата).
Болевой синдром после операции минимальный (поверьте, все пациенты довольны!).
Ходьба разрешена с 1 суток после операции, но ходить можно только в специальной послеоперационной ортопедической обуви, так называемые туфли Барука))). Самостоятельно данную обувь приобретать не надо, выдаю сразу после операции.
ортопедическая обувь:
жесткая подошва и разгрузка
переднего отдела стопы
Ношение послеоперационной ортопедической обуви - 4-6 недель после операции.
Никаких костылей и гипса не требуется.
Обязательно после операции проводится антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная терапия!
После выписки из стационара получаете выписной эпикриз с подробным описанием всего стационарного оперативного лечения и детальными рекомендациями. Лист нетрудоспособности оформляется (по вашему требованию).
Перевязки после выписки проводятся 2 раза в неделю; желательно приезжать ко мне в клинику, поскольку перевязки достаточно сложные, так как повязки выполняют важные фиксирующие функции. Иногородним пациентам, которым невозможно наблюдаться у меня, показываю лично, как делать перевязки (все записывают видео на телефон), и уже по месту жительства либо самостоятельно, либо в поликлинике перевязывают стопы.
Снятие швов – через 14-16 дней после операции.
Фиксирующие повязки – до 3 недель после операции.
Через 3 недели после операции начинать разработку движений в 1-х пальцах.
Отек стоп после любых операций при hallux valgus держится довольно долго (иногда до 3-6 месяцев после операции). Поэтому в первые недели после операции обязательно: холодовые аппликации на стопы (по 30-60 мин. 3-4 раза в день – 3-4 недели); минимизировать ходьбу; возвышенное положение стоп. Отек стоп, как правило, проходит после полного сращения костей.
Ходьба в обычной обуви (без каблука) – через 4-6 недель после операции.
На работу не рекомендуется выходить ранее, чем через месяц (выдается больничный лист), хотя все сугубо индивидуально...
Вождение автомобиля желательно через 4 недели после операции.
Через 4-6 недель после операции во время смены ортопедической обуви на обычную изготавливаю в обязательном порядке ортопедические индивидуальные стельки. Ношение стелек - минимум полгода после операции.
Ношение каблучной обуви – не ранее 4-6 месяцев после операции.
Спортивные нагрузки разрешены через 6 месяцев после операции.
Этапный динамический осмотр через 5-6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после операции!!! На момент каждого осмотра иметь контрольные рентгенограммы стоп!!!
Отзывы:
С уважением,
Куринская Т.Н.
Я очень благодарна Вам за отлично проведённую операцию. Спасибо за то, что решили выбрать такую непростую профессию и взяться за очень сложную операцию, которую Вы провели успешно.
Я понимаю, что эта работа требовала огромной самоотдачи, упорства, энергии, оптимизма, а также Вашей чуткости и внимания ко мне. Благодаря Вам чувствую себя замечательно, могу теперь ходить более длительное время чем раньше. Я раньше стеснялась одевать открытую обувь, ходить к кому-либо в гости, ходить в бассейн, а сейчас я чувствую себя уверенной и полноценной. Я уверенна, что в скором будущем исполнятся слова, записанные в Библии – «...Тогда слепые будут видеть и глухие — слышать. Хромой будет скакать, как олень, и немой будет радостно восклицать…» (Исайя 35:5, 6). А пока это время не настало, такие люди, как Вы нужны всем нам.
Ещё раз благодарю Вас! Желаю всего самого наилучшего, мира, счастья и любви, а также благодарных пациентов. Благополучия Вашей семье!
Спасибо за особое внимание, за отзывчивость и профессионализм.
С уважением, Ваша юная пациентка Сузана.
P.S. правая нога.