Персональный сайт врача ортопеда-травматолога
Дедова Сергея Юрьевича
+7 (916) 320-97-94

Косточки на стопах или шишки на ногах

ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ I ПАЛЬЦЕВ СТОП (HALLUX ABDUCTO VALGUS)

ВИДЕО: операция на стопе хирургом-ортопедом Дедовым С.Ю.

удаление косточек на ногах

Вальгусная деформация 1-х пальцев стоп (hallux abducto valgus) является наиболее частой ортопедической проблемой передних отделов стоп. Это так называемые  «косточки на ногах», «шишки на ногах».

Многие считают «косточки» на стопах подагрой (или отложением солей), но, поверьте, никакого отношения к подагре это заболевание не имеет.

 «Косточка» на ноге в области 1 пальца стопы – это, как правило, результат поперечного плоскостопия. С возрастом стопы становятся площе, происходит снижение продольных и поперечных сводов стоп. Но можно возразить: не у всех же людей с плоскостопием возникают эти болезненные «шишки»…

 Причиной возникновения «косточек» на стопах является так называемый диспластический (гипермобильный) синдром. Это индивидуальная анатомическая предрасположенность, которая заключается в высокой степени эластичности (гипермобильности) всех суставов (в том числе и суставов стоп). Пациенты часто имеют семейный анамнез заболевания и отмечают, что такие же проблемы со стопами беспокоили и маму, и бабушку…

В следствие этой гиперэластичности возникает дисбаланс капсульно-связочного аппарата в области 1 плюснефалангового сустава стопы, в результате которого происходит отклонение первой плюсневой кости кнутри, а первый палец отклоняется кнаружи. Простыми словами, «косточка» - это угловая деформация костей стопы, а не «костный нарост», как многие думают.

Провоцирующими факторами возникновения «шишек» на стопах являются ношение тесной обуви, обуви с узким носком. Каблучная обувь, как правило, не приводит к образованию  данного заболевания. Достаточно редко причиной возникновения « косточки»  могут являться какие-либо травмы стопы, либо заболевания (ревматоидный артрит).

Вальгусная деформация 1 пальцев стоп в большинстве случаев является «женским» заболеванием. Рост «косточек» начинается в молодом возрасте, постепенно прогрессирует,  достигая пика в возрасте 45-60 лет.

 Клиническая картина:

У большинства пациентов проблема двусторонняя: деформация 1 пальцев возникает на обеих стопах. Характерными симптомами hallux valgus является наличие так называемых косточек («шишек») на ногах в области первых пальцев, сами первые пальцы отклоняются кнаружи. Нередко беспокоит болезненность при пальпации, гиперемия (покраснение кожи) в области «косточки».

В молодом возрасте отмечается только косметический дефект, в дальнейшем при прогрессировании вальгусной деформации 1 пальцев стоп появляется боль при ношении обуви.

При гиперзапущенных нелеченных случаях вальгусной деформации 1 пальца стопы, вследствие постоянного трения шишки на ногах в обуви, могут возникнуть серьезнейшие осложнения такие как гнойный бурсит, гнойный артрит 1 плюснефалангового сустава, остеомиелит (гнойное воспаление кости):

лечение шишек на ногах, гнойное воспаление бурсы остеомиелит, лечение косточки на пальце ноги
Гнойное воспаление бурсы Остеомиелит (гнойное воспаление кости)

Рентгенография стоп:

Для оценки деформации 1 пальцев стоп проводится рентгенография передних отделов стоп в 2 проекциях: прямой и боковой.

Рентгенографическое исследование необходимо для оценки состояния непосредственно самих костей стопы (наличие остеопороза, костных кист, артрозных изменений суставов и т.д.) и определения параметров вальгусной деформации 1 пальцев стоп (угол отклонения первого пальца, угол отклонения первой плюсневой кости, угол PASA, параметры параболы Лельевра и т.д.).

После измерения всех полученных рентгенологических параметров определяется степень вальгусной деформации 1 пальцев стоп, и соответственно решается вопрос о тактики лечения.

Различают три степени деформации первых пальцев стоп:

I степень:   

отклонение  1 пальца кнаружи (угол M1-P1) < 25°

отклонение 1 плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 12°                                  

угол PASA - нормальный или негативный

II степень: 

отклонение 1 пальца кнаружи (угол M1-P1) > 25°

отклонение 1 плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 18°                                  

угол PASA - нормальный или негативный

III степень:

отклонение 1 пальца кнаружи (угол M1-P1) > 35 °

отклонение 1 плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) > 18°

угол PASA – негативный

Профилактика и консервативное лечение вальгусной деформации I-х пальцев стоп:

В настоящее время в ортопедических салонах представлен большой выбор различных ортопедических изделий для профилактики и лечения  «косточек»: силиконовые (гелевые) межпальцевые вкладыши, бурсопротекторы, их комбинации (например Valgus-Pro), ночные и дневные отводящие бандажи для 1 пальцев, ортопедические стельки и т.д.

Скажу честно: эффект - НОЛЬ!!!

Могу заверить, что все консервативные методы (использование ортопедических корректоров, различные «народные методы», физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) не избавят Вас от этих «шишек». Они только временно могут уменьшить воспаление (красноту) и болевой синдром, но никоим образом не смогут исправить уже существующую деформацию костей стопы!!!

В интернете можно встретить информацию о так называемых «авторских безоперационных методиках» лечения hallux valgus. Это же чистейшее шарлатанство!!! А как Вам такой бред (нашел на просторах Интернета): «косточка» на ногах появляется, если у человека есть шов после аппендицита…

Не подумайте, что являюсь ярым противником народной медицины и других методов консервативного лечения, просто хочу избавить Вас от потери драгоценного времени и бессмысленных финансовых трат.

Поверьте, единственным оптимальным методом избавления от вальгусной деформации 1 пальцев стоп является оперативное лечение.  

Оперативное лечение:

Операции при hallux valgus проводились еще в древности (со времен Гиппократа). За всю историю мировой ортопедии известно около 300 различных оперативных методик лечения вальгусной деформации 1 пальцев стоп. Конечно, большинство из них сейчас не применяются, поскольку признаны неэффективными, а порой достаточно травматичными.

В настоящее время разработаны и с успехом проводятся высокотехнологичные, малотравматичные и самое главное эффективные оперативные методики лечения «косточек» на стопах.

Сейчас в ортопедической техники hallux valgus применяется специальный инновационный потенциал (различные фиксаторы из титанового сплава,  микролезвия, микробуры и т.д.), с помощью которых получается добиться очень стабильной костной фиксации, что в свою очередь позволяет начать раннюю активность пациента: ходьба сразу после операции, без гипса, без костылей.  

Видов оперативного лечения «косточек» на стопах несколько. Универсального метода операции, который подходил бы всем пациентам нет, ведь у всех разные стопы и различные виды статических деформаций.

 Выбор метода операции, как правило, зависит от анатомических и функциональных особенностей (вид и степень деформации 1 пальцев, наличие других сопутствующих проблем переднего отдела стоп).

Ориентир на индивидуальный подход в выборе того или иного метода реконструктивной операции на стопах и тщательное предоперационное планирование, все это лежит в основе  успешного результата оперативного лечения hallux valgus.

Если говорить о б оперативных методиках лечения  статических деформаций переднего отдела стопы, то на сегодняшний день существуют 2 подхода в оперативной технике: миниинвазивная хирургия стопы и операции так называемым «открытым» методом.

Мини-инвазивная хирургия стоп (MIS):

Миниинвазивная хирургия (mini-invasive surgery) основана на устранении деформации переднего отдел стопы без каких-либо разрезов кожи, а из минидоступов (минипроколов).  Основоположниками такого метода оперативного лечения деформации переднего отдела стоп являются S. Isham, M. DePrado, S. Guillo.

удаление косточек на ногах

Если кратко, то смысл данного оперативного метода заключается в том, что из маленьких проколов (без разрезов) размером 1-3 мм с помощью специального инструментария (микроскалпель Beaver, различные по длине и форме микробуры) в определенных местах стопы производится перепиливание костей. Как следствие этих костных опилов/спилов изменяется ось кости, тем самым устраняется ее деформация. Никакой фиксации костных фрагментов (ни винтиков, ни пластин, ни скобок) не используется.

косточка на ноге операция

Такие операции требуют определенного хирургического навыка, специального набора микроинструментов и проводятся под рентген-контролем (ЭОП).

Метод «mini-invasive» имеет ряд преимуществ: нет никаких операционных разрезов, минипроколы заживают очень быстро, нет травматизации мягких тканей…

Но есть и ограничение в применении данной миниинвазивной хирургии: такие операции можно проводить только в начальных стадиях  вальгусной деформации 1 пальцев стоп (I степень).

При более высоких степенях (II и III степень) деформации 1 пальцев стоп, а это наибольший процент обращаемости, миниинвазивная хирургия, как правило, неэффективна.

Исходя из сказанного, в своей практике мы проводим миниинвазивные операции только в самых начальных стадиях деформации (hallux valgus I ст.) , либо как дополнение к «открытой» операции  по устранению вальгусной деформации 1 пальцев (варизирующая остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца (AKIN)), либо при комбинированной патологии переднего отдела стоп (молоткообразные деформации 2-3-4 пальцев, метатарзалгия стоп).

Большинство же реконструктивных операций при вальгусной деформации 1 пальцев стоп мы проводим так называемым «открытым» методом.

операции на косточке большого пальцаРеконструктивные операции при hallux valgus:

На сегодняшний день в ортопедии с успехом применяются высокотехнологичные методики оперативного лечения вальгусной деформации 1 пальцев стоп. Видов операций несколько, но этапность оперативной тактики стандартна.

Этапы операции:

  •  Латеральный релиз 1 плюснефалангового сустава (исправление оси 1 пальца – вывод пальца в физиологическое (правильное) положение). Мы этот этап операции на косточках стоп проводим миниинвазивно с помощью микроскалпеля Beaver.
  • По боковой поверхности стопы в той области где находятся «косточки» на ногах операция начинается ( производится доступ - разрез кожи длиной 3-5 см).
  • Капсулотомия (линейный или Т –образный разрез капсулы), мобилилизация капсулы 1 плюснефалангового сустава.
  • Экзостозэктомия (удаление самой «косточки»).
  • С помощью осцилляторной пилы производится остеотомия (перепиливание) 1 плюсневой кости. Вид остеотомии зависит от степени деформации 1 плюсневой кости:
    • шевронная (V – образная или L-образная) остеотомия (AUSTIN)
    • Z-образная остеотомия (SCARF)
    • проксимальная клиновидная или циркулярная остеотомия

При выраженной деформации как дополнение к остеотомии 1 плюсневой кости применяется варизирующая клиновидная остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца (AKIN). При нестабильном плюснеклиновидном суставе проводим его артродезирование.

  • Смещение костных фрагментов 1 плюсневой кости относительно друг друга (тем самым изменяется ось деформированной кости и стопа становится более узкой).
  • Фиксация костных фрагментов 1 плюсневой кости после остеотомии.  В большинстве случаев фиксируем титановыми канюлированными компрессионными 1 или 2 мини-винтами: BOLD (Newdeal,Франция), CIRRUS (Германия), AutoFix (SBi,США).

В 2009 году внедрена в практику (впервые в Москве) фиксация биорассасывающимися винтами NEXTFEET (Франция), но сейчас эти винты не используем в связи с недостаточной степенью стабильности.

               

титановый компрессионный канюлированный

винт BOLD (Newdeal)

биорассасывающийся компрессионный

канюлированный винт NEXTFEET

  • Пластика и шов капсулы 1 плюснефалангового сустава
  • Косметический внутрикожный шов + адаптирующие узловые швы на кожу .
  • Стерильная повязка с бетадином + специальная фиксирующая повязка (Idealast).

Посмотреть фото этапов проведения операции (SCARF) на «косточке» стопы Вы можете, зайдя на эту презентацию. Впечатлительных просьба не смотреть!!!

Такие операции отлично зарекомендовали себя в мировой ортопедической практике и являются так называемым «золотым стандартом» в лечении вальгусной деформации 1 пальцев стоп. Эффективность данных операций приближается к 100 процентам, рецидивы деформации (повторное появление «косточек» на стопах), как правило, исключены.

При комбинации вальгусной деформации 1 пальца с другой патологией переднего отдела стопы (hallux interphalangeus, молоткообразные деформации 2-4 пальцев, метатарзалгия стопы, неврома Мортона, деформация Тейлора) выполняется весь необходимый спектр оперативного вмешательства одномоментно.

Этапность лечения (информация для пациентов):

  • Первично необходима очная консультация в клинике для осмотра стоп и оценки рентгенограмм. Рентгенограммы стоп желательно иметь на момент осмотра. Рентгенограммы передних отделов стоп надо сделать в 2 проекциях ( прямой и боковой). Во время консультации ставится диагноз, планируется объем операции. Пациент получает детально полную информацию как по самой операции и анестезии, так и по срокам послеоперационного лечения и реабилитации.
  • Операция проводится в плановом порядке. Как правило, дата оперативного лечения обсуждается с пациентом, поскольку человек должен планировать сроки проведения операции. Не стоит забывать, что после таких операций реабилитация занимает 4-6 недель.
  • Перед операцией необходимо пройти стандартное предоперационное обследование: анализы крови, мочи, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ вен нижних конечностей, консультация терапевта.
  • Операция (удаление шишек на ногах) проводится непосредственно в день госпитализации (поступления в стационар клиники).
  • Анестезия: в большинстве случаев применяется спинальная (эпидуральная) анестезия.
  • Длительность операции зависит от объема вмешательства и составляет от 30 мин. до 2 часов (2 стопы).
  • Если сразу у обеих стоп «косточки» на ногах, операцию цесообразно так же провдить сразу на 2 стопы.
  • Титановые винтики удалять не надо! Титановый сплав – инертный материал для кости. Титановые винты не вызывают никаких осложнений: не окисляются, не «отторгаются», не «звенят» при прохождении магнитной рамки (например, в аэропорту).
  • Нахождение в стационаре клиники всего 1-2 суток.
  • Боли после операции на косточках незначительные, да и то только 1 сутки (проводится адекватное обезболивание).

  • Ходьба разрешена на следующий день после операции, все пациенты ходят без костылей, используя специальную послеоперационную ортопедическую обувь (так называемые туфли Барука). Носить эту обувь надо 4-6 недель с момента операции (в зависимости от объема самой операции, от состояния костей стоп (остеопороз), от возраста пациента). Никакого гипса не надо!
  • Обязательно после операции проводится симптоматическое лечение (антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная терапия), которое начинается в стационаре и продолжается дома.
  • Перевязки после операции косточек на ногах делаются 1-2 раза в неделю; самостоятельно перевязки делать запрещено, поскольку повязки выполняют важные фиксирующие функции. Перевязывает стопы только оперирующий врач.
  • Швы удаляются через 14-20 дней после операции.
  • Фиксирующие повязки – до 3 недель после операции.
  • Через 3 недели после операции можно начинать разработку движений в 1 пальцах стоп.
  • Отек стоп после любых операций при hallux valgus  держится довольно долго (иногда 4-6 месяцев после операции). Поэтому в первые недели после операции на «косточках» обязательно максимально использовать холодовые аппликации на оперированные стопы и минимизировать ходьбу.
  • Ходьба в обычной обуви (некаблучной) – через 4-6 недель после операции.
  • На работу не рекомендуется выходить ранее чем через 1 месяц после операции (выдается больничный лист), хотя все сугубо индивидуально...
  • Вождение автомобиля желательно не ранее чем через 4 недели после удаления косточек на ногах.
  • Через 2 месяца после операции обязательны ортопедические стельки (в клинике изготавливаются ортопедические индивидуальные стельки непосредственно по вашим стопам).
  • Ношение каблучной обуви – не ранее 4-6 месяцев после операции, рекомендуется начинать ношение обуви с невысоким каблуком (не более 3-4 см).

Спортивные нагрузки после удаления шишек на ногах разрешены через 5 месяцев после операции.

Клинические примеры: 

До и после операции
косточки на ногах лечение